(à renvoyer par courrier ou par mail)

Nom de(s) l’occupant(s) prévu(s) sur	:

la parcelle

L’acquisition du terrain se fera-t-elle via une immobilière ? : ☐ Oui ☐ Non (cocher svp)

si oui, précisez le lien actionnarial	:

Nom de l'acquéreur envisagé	:

N° Entreprise	:

Actionnariat (nationalité des capitaux)	:

Code NACE principal	:

Adresse actuelle de l'entreprise	:

Téléphone	:

e-mail	:

Site internet	:

Personne de contact	:

GSM	:

Envisagez-vous une opération de leasing ?	: ☐ Oui ☐ Non (cocher svp)

si oui, précisez	:

1.	Terrain souhaité ?

Localisation (commune / parc) :

Superficie :

Document à annexer IMPERATIVEMENT à la présente demande

Document « conditions générales de vente et d’implantation » daté et signé et avec le cachet de l’entreprise ;

Pour les parcs soumis à une charte, page d’accusé de réception datée et signée avec le cachet de l’entreprise.

2.	Description de l'activité actuelle de votre entreprise ?

3.	Description de l'activité qui serait exercée sur ce nouveau site et dans le bâtiment à construire ?

S’agit-il d’une entreprise SEVESO ?	: ☐ Oui ☐ Non (cocher svp)

4.	Description du projet d’implantation idéal sur la parcelle (en cas d’investissement par phases, description du phasage) ?

Superficies utiles au sol, réparties par type d’affectation (m²) :

Atelier / hall	:	m²

Bureaux	:	m²

Espace pour activités extérieures	:	m²

Espace de stockage extérieur	:	m²

Espace de stockage sous auvent	:	m²

Parking	:	m²

Autre	:

Une réserve de terrain est-elle déjà comprise dans votre description au point ci-dessus ?

☐ Oui ☐ Non (cocher svp)

Si oui, pourquoi et quelle superficie est prise en compte ?

Si non, en faudrait-il une, pour quelle(s) raison(s) et quelle serait sa taille idéale ?

Est-il prévu en plusieurs phases ?

☐ Oui ☐ Non (cocher svp)

Si oui, description du phasage :

5.	Détails des activités prévues sur le nouveau site et faisant l’objet de la présente demande d’acquisition

Votre activité génère-t-elle des poussières ?	☐ Oui ☐ Non

Votre activité génère-t-elle des odeurs ?	☐ Oui ☐ Non

Cochez, le cas échéant, le(s) type(s) de bruits et vibrations généré(s) par votre activité :

☐ Bruit de fond modéré et continu

☐ Bruit plus important mais temporaire

☐ Bruit bref très important (explosif)

☐ Bruit / Vibrations continu(es)

☐ Vibrations plus fortes mais brèves

Cochez le type de matières stockées en extérieur et estimez-en la superficie au sol :

Matières liquides en cuve fermée	m²

Matières liquides à ciel ouvert (décantation)	m²

Matières pulvérulentes en vrac	m²

Matières solides et/ou matériaux en vrac	m²

Matériel et / ou équipements en vrac	m²

Matières organiques en vrac	m²

Besoins particuliers en électricité pour l’activité ?	☐ Oui ☐ Non

Si oui, précisez :

Besoins particuliers en eau pour l’activité ?	☐ Oui ☐ Non

Si oui, précisez :

6. Croquis d’implantation de ce nouveau site Disposez, en les nommant, ou en annexe, sur le croquis suivant vos zones : Bâtiment Bureau Exploitation (atelier / hall) Stockage Couvert Extérieur Parcages et voiries intérieures Espaces verts et zones tampon Arrière

Avant

7.	Estimation du montant total de l’investissement à réaliser dans le parc ?

EUR HTVA (hors acquisition du terrain)

8.	Nombre et types d’emplois actuels de votre activité ?

Nombre total d’emplois sur votre site actuel :

Nombre d’emplois qui seraient transférés sur le nouveau site :

Nombre par type d’emplois :

Évolution d’emploi prévue après implantation :

☐ Oui ☐ Non (cocher svp)

Si oui, combien et quel type d‘emplois seraient créés ?

9.	Clientèle ?

Type/ description clientèle :

Répartition clientèle :

Client « professionnel »	:	%

Client « particulier »	:	%

Évolution probable de la clientèle 'particulier':

10.	Mobilité (Livraison/ enlèvement / visite) ?

Nombre de véhicules professionnels dans l'entreprise (type et nombre moyen par jour) ?

Camions

Camionnettes

Volume des véhicules fournisseurs (type et nombre moyen par jour) ?

Camions

Camionnettes

Volume des véhicules client (type et nombre moyen par jour) ?

Camions

Camionnettes

11.	Description et évolution du parc machine ?

12.	Quel est votre statut actuel ? (Cocher svp)

☐ Propriétaire	☐ locataire	☐ autre, à préciser :

Dans un parc d’activités économiques de la SPI	: ☐ Oui	☐ Non

13.	Pour quelle raison souhaitez-vous déménager ?

14.	Si vous êtes propriétaire, quel avenir réserverez-vous à votre bâtiment actuel ?

15.	Dans le cas où votre demande serait retenue, seriez-vous prêt à envisager :

Une mise à disposition du terrain par bail emphytéotique ?	☐ Oui	☐ Non (cocher svp)

Justifiez votre réponse :

Une construction (semi-)mitoyenne ?	☐ Oui	☐ Non (cocher svp)

Justifiez votre réponse :

Un accompagnement dans la construction de votre projet ?	☐ Oui	☐ Non (cocher svp)

Justifiez votre réponse :

16. Architecte désigné pour le projet (si déjà connu) ? :

17.	Pensez-vous recourir à un crédit hypothécaire pour financer le terrain ? :

☐ Oui	☐ Non (cocher svp)

Si oui, veuillez préciser :

Le crédit est-il déjà signé ? Oui (date d’échéance : …./.…/.….) Non

le type de crédit :

la banque envisagée :

le notaire choisi pour l’acte de crédit (nom et adresse) :

! En cas d’acte de crédit hypothécaire, une coordination des signatures est à organiser entre les notaires en charge de l’acte de crédit et l’acte de cession du terrain.

☐ Je confirme en cochant que j’ai bien pris connaissance de cette information importante.

18.	Souhaitez-vous la confidentialité sur l’ensemble de ces informations jusqu’à la décision des instances de la SPI ?

☐ Non ☐ Oui (cocher svp)

19.	Aide à l’investissement

SPI informe l’entreprise de l’existence d’aides à l’investissement et des conditions d’accès à celles-ci. Il est souligné en particulier la nécessité d’introduire tout document de demande de prime auprès de l’Administration Wallonne compétente AVANT d’entamer les investissements et AVANT la décision d’accord du Bureau Exécutif de la SPI sur la vente.

☐ Je confirme en cochant que j’ai bien pris connaissance de cette information importante.

20. Rédaction de l’acte (sous réserve de l’accord du Bureau Exécutif)

Je souhaite que l’acte soit rédigé et commenté :

En français En allemand

(seules possibilités à la SPI)

Je souhaite que l’acte soit traduit (à charge de la SPI) dans une autre langue à la demande :

Langue :

Jurée libre

Je souhaite que l’acte soit commenté lors de la signature (à charge de l’investisseur) dans une autre langue à la demande :

Langue :

Jurée libre

Date :	Signature et cachet de l’entreprise :